前两天，我提出“公立医院应开展部分高端医疗服务”的观点，立刻引来了激烈的争论。一位公立医院的领导直截了当地发问：“医疗的公益属性怎么体现？搞特需、开国际部，服务有钱人和老外，这难道不是在用普通老百姓的资源去填富人的窟窿吗？”

这种声音极具代表性。在很多人的潜意识里，“公平”就是大家无论贫富贵贱，都挤在同一间候诊大厅，用同一种药，住一样的病房；一旦谈及“市场化”，仿佛就成了十恶不赦的“嫌贫爱富”。

但我反问一句：真正的公益，真的是让所有人都在低水平的供给上“假装平等”吗？压制有支付能力人群的需求，真的能让普通患者受益吗？

我不想空谈枯燥的卫生经济学，只想讲讲我姥爷的故事。一位老大夫的“分层定价”智慧

我的姥爷曹书田，是中国第一代科班出身的西医。上世纪20年代，他从教会医学专科学校毕业，曾在天津马大夫医院（今天津肿瘤医院前身）任职。后来为了保护共产党员避难回乡，他在河北老家开了间“济民医院”，也就是如今当地人民医院的前身。

姥爷家住在胡同底的大四合院里，他经常在家中出诊。在我的记忆中，每次他坐堂，从院门口沿着胡同，总能排出一条百米长的队伍。那景象颇为奇特：有人拎着自家养的鸡，有人提着一篮子鸡蛋，还有人攥着装满大米的布袋。

姥爷心里有一杆无比清晰的秤，他将患者分作三类，并执行了一套极高明的“分层定价策略”：

第一类是“有钱人”。对于当地的富商、地主，姥爷提供上门服务，收取的诊费和药费是毫不手软的高昂市场价。他知道这些人付得起，也愿意为确定性买单。

第二类是“没钱人”。对于普通农民，若掏不出钱，姥爷接受“实物交换”。家里吃不完的大米、刚下的鸡蛋，都可以折算成诊费。若是连实物都拿不出，那就出力气——帮忙打扫庭院、挖粪池、干农活，病照样给看。

第三类是“赤贫者”。对于那些真正的孤寡贫弱，姥爷不仅分文不取，看完病还会倒贴药费，甚至塞给他们回家的路费。

我小时候最爱去姥爷的东厢房，那里像个神秘的实验室，摆满了针管、天平和磨药杵。他常在那里配制自制中成药，比如治小儿积食的“山楂大蜜丸”、治咳嗽的“止咳糖浆”。那些没钱或赤贫的患者来了，他便免费赠送。

试想一下，如果不收那些富人的高价诊费，姥爷哪来的资金购买名贵药材？哪来的财力去免费救助赤贫？正是因为满足了富人的“高端需求”，姥爷才有了行使“公益”的底气和资本。

如果当年有人指着姥爷的鼻子骂：“你给地主看病收那么多钱，对门外站着的农民公平吗？”并勒令他必须对所有人只收鸡蛋，那结局会是什么？济民医院会迅速破产，富人们会转头去省城找洋大夫，而穷人们，将彻底失去这最后一方庇护。

公立医院的困局：用有限资源，填无限需求

回到今天的公立医院。我们正陷入一个巨大的误区：试图用有限的财政补贴和医保资金，去覆盖无限膨胀的医疗需求。

结果呢？
•   富人拿着钱，在公立体系内买不到好的体验，只能转向海外就医，或者求助“黄牛”这种灰色渠道；

•   普通百姓则因为医院资金紧张、人才流失，不得不面对医疗质量下降、服务体验恶化的风险。

我认为，正确的逻辑不应该是压抑那部分有支付能力的需求，而是要光明正大地把他们“留下来、服务好”。

但这里必须划清一条红线。很多医院管理者有个极其危险的想法：搞特需，就是让医生利用“业余时间”或“休息时间”去干，或者在现有繁忙的门诊里“挤”出资源给特需病人。

我坚决反对。 特需医疗绝不能建立在剥夺普通医疗资源、透支医生健康的基础上。特需服务应是医院在完成“正常工作任务”后开辟的“增量”业务。这是“做大蛋糕”的逻辑，而不是在现有的蛋糕上切一块给富人，制造新的不公。医院管理者必须为特需配备独立的人力、空间和流程，确保普通医疗的“能力（Capability）”和“容量（Capacity）”毫发无损。

全球通行法则：特需是“抽血”，反哺是“造血”

在这个前提下，理直气壮地推行分层服务，是全球医疗行业的通行做法。

•   约翰·霍普金斯医院有一个马伯格楼（Marburg Pavilion），提供完全的酒店式奢华服务——红木家具、进口地毯、管家服务。这里的收费远超普通病房，且不被医保全额覆盖。这部分高额溢价，直接汇入霍普金斯庞大的资金池，用以支持那些“不赚钱”的复杂罕见病研究、医学院教学，以及对巴尔的摩贫困社区的义诊。

•   梅奥诊所和克利夫兰医院则将“特需”做得更高级、更隐形。它们卖的不是金碧辉煌的病房，而是“效率”。普通人看病需数次挂号、排队数周；而在高管健康计划中，客户在1-2天内就能被顶尖专家团队环绕，完成所有深度检查和多学科会诊。大企业高管或全球富豪愿意为这种“时间节省”支付天价，因为这笔账，他们算得过来。正是这笔钱，支撑着梅奥和克利夫兰每年数亿美元的科研投入。

•   新加坡公立医院更是将分层制度化。病房明确分为A、B1、B2、C四级。A级（全自费/商保）：单人间、空调、电视电话，价格完全市场化，政府零补贴。这是在释放高净值人群的支付意愿。C级（高补贴）：8-9人间、无空调，政府补贴高达80%。新加坡政府明确告知公众：医疗质量是底线，服务体验是商品。想要更好的就医感受？请用市场价买单。这套机制巧妙地将富人的钱留在了公立体系内，极大地减轻了政府对底层病房的财政压力。

我曾为印度的NH医疗集团做过咨询。创始人Devi Shetty医生有句名言：“慈善是不可持续的，但好的商业模式可以。”

NH是典型的公益性平价医疗机构。他们没有压抑富人的需求，反而刻意设立了豪华病房和VIP服务，向有支付能力的患者收取市场化费用。这部分患者买到的是“即时性”和“舒适性”，而非医疗特权。NH利用从富人那里赚取的利润，直接补贴了大约40%-50%贫困患者的超低价甚至免费心脏手术。如果没有那部分被释放的市场化需求，NH引以为傲的慈善奇迹在财务上根本无法成立。

结语：可持续的善良，源于良性的循环

结合姥爷的故事和全球的无数实践，我们可以看到：真正的公益，从来不是让每个人都吃一样的“大锅饭”，搞平均主义的“劫富济贫”。

真正的公益，是建立一套精巧的机制：让富人为更好的服务和更高的效率买单，让这笔钱回流进系统的池子里，变成呵护那些手拿鸡蛋、甚至一无所有患者的资源。

只有当公立医院拥有了自我造血的能力，有了能留住顶尖人才的薪酬体系，有了通过市场化服务获取的溢价收入，我们才能像我那位老大夫姥爷一样，腰杆挺直、底气十足地站在贫困患者面前，递上一瓶免费的“止咳糖浆”。

这，才是一个医疗体系最可持续的善良。